 除皱手术-骨膜下除皱术：
骨膜下除皱手术有二十多年的历史(Tessier，1980年)，近年来又有了新的发展。骨膜下除皱术对患者创伤较大，操作较复杂，术后反应重，加之并发症较多且重等缺点，限制了它的迅速推广和普及。此处仅简要介绍改良的Tobin骨膜下除皱技术，这是因为它结合了以往诸多学者，如Psillakis，Ramirez及Antonio等的经验与术式原则，因而更具代表性。
(1)麻醉手术是在全身麻醉气管插管下进行。为了止血和易于分离，同时于前额、面颊与颈部的软组织进行肿胀浸润。
(2)口内入路分离 最先开始的入路通过犬齿窝。以电刀做一小的纵切口，电刀分离上颌骨前方的软组织约1 cm，然后用骨膜剥离子掀起上颌骨表面骨膜，向内侧至鼻骨表面，上至眶下缘，外侧到颧骨表面和颧弓前段，避免眶下神经损伤。
可做盲视分离，也可做较大的切口在直视下分离。一旦骨膜和表面的软组织被游离，用锐的骨膜起子分离颧骨和上颌骨表面软组织与咬肌的某些附着。在口内操作，将骨膜起子推进到颧弓，然后转向下剥离，转动切割以切断肌纤维与咬肌筋膜的联系。操作是在腮腺导管和面神经颊支的深面进行，因此重要的是避免分离进入浅层。黏膜切口，也可推迟此缝合，待到全部手术完成时，再次检视创口、置引流后再缝合。
(3)冠状入路分离 视患者前额高度采用前额发际线或发际内切口，冠状瓣被掀起。分离到眉上2～3 cm时，切开骨膜至骨表面，外侧切开颞深筋膜浅层。通过筋膜的切口微弯向下，延伸到耳轮脚顶部与耳屏两点的中间水平，此处至少应在颧弓后段上1～2 cm。A经口内入路分离范围C咬肌浅层分离范围B经冠状入路分离范围D后切操作范围冠状入路的骨膜下除皱术
通过颞深筋膜浅层的切口是重要的，因避开了损伤面神经颞支的危险。分离在颞浅脂肪垫的浅层或者在其深层，它们均会通向颧弓的深层。到达颧弓后，从其上缘的骨膜深面锐性分离骨膜。全长颧弓表面骨膜被完全游离，再继续向颧骨体表面行骨膜下剥离，此部位须小心，因一方面有直接损伤面神经颞支的可能性；另一方面，若有过度牵拉也可伤及神经支。骨膜下剥离到达眶周，在眶下方与开始的口内人路分离的腔隙相通。
眶周骨膜下剥离有程度的不同。较广泛的剥离会较高地提起眼外角，而且还可完全游离外眦韧带的附着部，于提升和固定骨膜软组织瓣时，即会大幅度提升眼外角，不需重新固定，也能获得优良的远期效果。
颧骨和上颌骨的骨膜下剥离结束后，换用锋利的骨膜剥离子，在表浅的咬肌纤维之下分离。因咬肌筋膜很薄，使得分离平面不得不进入咬肌内，但是在最表浅的下面进行。面神经颊支和腮腺导管跨过咬肌表面，分离时易致损伤，因此强调精细操作。
最后分离的部位是眉间，在鼻背表面分离骨膜，向外侧游离皱眉肌、降眉肌于额、鼻骨的附着区，而上唇提肌和犬齿肌没有骨膜附着，但也靠这样的操作游离。 骨膜下剥离全部完成，但组织仍未彻底移动，这是由于有纤维组织仍附着在耳软骨、颞下颌关节等部位。使用锐利的骨膜剥离子，通过“后切”(back cut)，游离这些后端附着部。这种后切是在瓣的深面，从颞深筋膜浅层上的切口之后端开始，向下延伸，直到组织瓣被完全游离。剥离的下限由于靠近面神经主干而受到限制，后切向下不要超过耳屏水平。 最后的操作步骤是处理前额肌肉。
(4)闭合切口将游离的组织瓣用力向上牵拉，张力主要在组织瓣的外侧部，因为手术的主要目的是提升中面部，而非前额。切除多余皮肤时，按原切口样子，即斜切口以减少毛囊损伤。分层减张缝合。 如计划做下面部除皱术，可按多种标准术式进行，如SMAS-颈阔肌技术。颊部的皮下分离尽量少些，因颊部皮肤与SMAS的附着部分被分离，会降低深层骨膜下提升的有效性。
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