除皱手术-除皱术主要并发症及其修复：
除皱手术因分离层次多而复杂，故而在理论上难免发生各种并发症。在实践中应积极预防并发症的发生，及早并认真处理已发生的并发症，这应包括对提高除皱术的技术水平和术后效果的各种课题的研究。下面叙述除皱手术的常见、主要并发症的发生原因及处理要点。
1．血肿 血肿是除皱术后最常见的并发症。发生率各家报道不同，为0．9％～8％。Baker等(1977年)报道为4％～5％，较大血肿发生率是3．7％，男女之比为2：l。Pita~uy报道男性的血肿发生率高达7．7％，2～20 ml的小血肿发生率是10％～15％。除皱术并发血肿，往往于术后10-12 h出现。临床表现为疼痛加重，患侧面部饱满，眼睑、口唇肿胀，颊黏膜瘀斑。如有上述表现，应即刻打开包扎，见有皮肤张力明显增高，感觉减退或麻木，即有血肿的可能。如检视证明有波动感，则可证实。一旦确诊，立即拆开数针缝线引流，或者穿刺抽吸，然后加压包扎。 除皱术后并发血肿的原因如下：
(1)血压升高Moreh~d和Tobin(1993年)进行回顾性研究，分析了除皱术后并发血肿
[232]常用美容手术及并发症修复的原因，初步得出结论：术中和术后血压升高是并发血肿的最可能原因。为此应避免各种能使患者血压升高的因素，如术中的麻醉给药、情绪紧张，术后的疼痛、咳嗽、呕吐等。
(2)术中止血不彻底、术后包扎不妥除皱术中应熟悉易出血的部位，需要结扎止血。如额颞部除皱术的颞浅血管额、顶支，颧弓韧带附近的面横动脉分支，下颌角后下部位的颈外静脉属支等。如术中渗血较多，放置引流片或负压引流管是防止血肿形成的可靠方法，于术后24 h或48 h拔除。手术结束时要求轻加压包扎，压力均匀，于耳郭后、前额等部位放置适量纱布衬垫以防压伤。
(3)术前患者曾服用某些药物如某些消炎药：阿司匹林、保泰松、激素类等。另如血管扩张药和抗凝药：双嘧达莫、氯贝丁酯、维生素E等。服用上述药物者，须术前停用2周方可手术。术后1周再继续服用。
2．神经损伤 除皱手术可能损伤的主要神经有耳大神经、眶上神经、眶下神经(骨膜下除皱术)和面神经。 前3种为感觉神经，因损伤后仅有相应区域的感觉异常，且终能代偿或恢复，所以未受到重视，致损伤发生率较高。面神经永久性损伤致相应部位面瘫，后果严重，故而美容医师十分重视，因此损伤发生率也较低。下面分别叙述有关问题。
(1)关于面神经损伤问题依面神经的分支、走行、吻合及分布特点，考虑关于面神经学的安全性，包括两方面内容：一是区域问题，面神经通过逐级反复分支，数量逐级增多，支配范围增大，所以受损代偿作用增强。从这个意义上讲，如以腮腺浅出部位算作中心，由此越向外周，面神经支的安全性越大。二是走行平面问题，越向中心，走行平面越深，起保护作用的组织、结构越多，而安全性也越大(详见“面神经相关解剖学”一节)。美容医师若能熟悉关于面神经的解剖学知识，掌握除皱手术的各种技术，永久性面神经损伤的发生几乎罕见。鉴于此，国外多有学者提倡新开展某种除皱技术时，要经过尸体解剖学习、验证。这在国内的许多单位因客观情况而较难实现，所以须学习、掌握已有的书本、文献知识，才能尽量避免面神经分支损伤这一严重并发症的发生。事实上，其发生率国外报道仅为0．9％(Bake，1983年)。多数的面神经支损伤是局部的、暂时的，数周乃至数月均能恢复。 面神经损伤的范畴至少应包括如下3个方面：
1)暂时眭麻痹：由于术中局部麻醉药对某一神经支的异常阻滞作用造成，可于数小时后完全恢复。
2)神经力弱(neⅣe weakneSs)：是由于表情肌附近的少数小分支离断造成。前已述及，在SMAS下分离至额肌、眼轮匝肌和颧肌外缘时，需钝性分离，或者分离平面转浅进入皮下脂肪层中。神经力弱一般只有主观感觉并无客观表现，常在临床上漏诊。
3)永久f生面瘫：这是由于某神经支(干)断离造成。越是靠近腮腺浅出部位，损伤后的累及范围越大，麻痹程度越深。如术中确认有神经支(干)被断离，即行神经吻合术；如术后发现面瘫，一经确诊并辨明损伤部位后，尽早行探查，行神经修复术。这是治疗该严重并发症的最有效措施。
除皱手术中造成面神经损伤，尤其是前额肌支的损伤最常见，笔者单位已处理前额肌支一侧永久性损伤5例。引起前额及眉不对称，健侧前额横纹明显高于患侧，患侧横纹消失，眉降低。处理的办法是在入肌点处切断健侧额肌支。
(2)关于感觉神经损伤问题眶上神经伴眶上血管经眶上孔(或切迹)达额部。发支分布于上睑及结膜和额部骨膜及颅顶部的皮肤。额部除皱术时，掀起冠状瓣至眶上缘上1 cm时，改行骨膜下剥离，容易见到眶上孔(眶上缘中内1／3交界处)及穿出的眶上神经血管束，如此可避免眶上神经的损伤。眶下神经与眶下动脉伴行，自眶下孔穿出至面部散开，分布于下睑皮肤及结膜、鼻外侧鼻前庭的皮肤、上唇及附近颊部的皮肤和黏膜。眶下孔位于上颌骨前面犬齿窝的上方，距眶下缘的距离成年男性平均为8．9 iilln，成年女性平均为8．4 mm。骨膜下直视剥离共有2页 第1页 第2页
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