下颌角外板整形术:
内入路下颌角外板矢状劈除术在下颌角肥大矫治中的临床效果,并且比较传统与改良的各种下颌角截骨手术方法的利弊.方法对15例下颌角肥大患者,根据其临床分型,分别施行口内入路下颌角外板矢状劈除术,必要时辅以下颌角全层截骨.结果术后对15例下颌角肥大患者6个月至2年的随访,双侧下颌角间距有明显缩小,双下颌角间距与双颧间距之比平均从87.64％下降到82.78％,并且术后下颌骨升支与体部的角度接近正常,侧面观形态自然,弧线优美,体表无瘢痕.结论该手术方法不仅能有效矫治以下颌角肥大为表现的下面部过宽,而且术后保持了正常下颌骨侧面应有的自然形态,达到了下颌截骨术后下颌骨整体形态的协调美观,是目前较为理想的下颌角肥大矫治术式.
手术方法
术前常规拍摄头颅定位正侧位片，曲面断层片，确定下颌角与下颌体部骨质增生程度，并同时确定颏点的位置是否正常，是否需要同时行颏成形术。
经鼻气管内插管全身麻醉，手术由口内进路，从升支前缘中点向下切开至下颌第一磨牙颊侧粘膜，切开骨膜，骨膜下分离至下颌升支后缘及下缘，充分显露下颌角，下颌升支，下颌体部。如图所示，沿下颌第二磨牙颈缘向后设计与下牙颌平面平行的直线，与升支后缘交于A点，沿下颌第二双尖牙与第一磨牙交界点设计与下牙颌平面垂直线，与下颌下缘交于B点。沿水平截骨线用来复锯或长裂钻截断下颌后缘骨皮质，注意水平截骨线的前缘不超过下颌升支的中点即下颌隆突处。对照曲面断层片中下牙槽神经的走向，沿与下牙槽神经平行方向从A点处用长裂钻贯穿下颌升支全层，截至C点处，AC段长1cm。再以来复锯或长裂钻完全截断下颌下缘骨皮质。再用大号切割磨头沿下颌隆突至B点均匀磨除骨皮质。在光导拉钩保护下，用锋锐的劈凿先后劈断下颌下缘，下颌升支后缘。最后用宽口凿斜向外15度，插入中段骨皮质下，轻敲，将整段骨块取出。为保持外形的流畅，最后用长柄磨头将下颌下缘的前缘及下颌升支的后缘适当磨除。同样方法完成另一侧截骨。冰生理盐水冲洗，放置负压引流管，自口内切口引出。
容貌美的重要特征是颅面部的整体协调及和谐。对于一些下颌角肥大伴有面部轮廓的其他缺陷者，传统的单一下颌角截骨只能达到局部修饰的效果，整体协调性仍显不足。对于比较严重的面下份宽大畸形，必须联合下颌角切除和下颌体部外板切除术，方可达到显著的效果[6]。Kun Hwang[5]提出外板切除后下颌角切除的两步法，第一步劈除外板，第二步将下颌角切除。患者的改善比较明显。但在实际临床工作中，我们发现，一旦劈除外板，将有较多的骨髓腔渗血，视野模糊不清，很难再进行精确的下颌角切除的定位。客观上，如果在手术设计时，就能将外板和下颌角切除范围确定，将两步汇成一步完成，则能简化手术过程，对患者的手术创伤也大大减小。
在进行外板劈除时，截骨时骨折线发生在外板还是内板，取决于内板板的厚度以及劈骨的方向。由于下颌骨外板较内板厚硬，所以在截骨时骨折线往往在内板，劈外板时常常带出部分下颌角。但这种情况发生往往带有随机性，没有可控性；临床上常常无意识的将部分下颌角截除。下颌角截除与下颌骨外板切除术一次成型设计的关键在于如何诱导在内板固定的位置产生骨折线。首先，要把外板完整劈下，前提是A,B两点的边缘骨皮质必须完全切透，否则不是外板劈裂，就是外板劈除线会沿这两点向外延伸。切透A点后，沿与下牙槽神经平行方向从A点处用长裂钻贯穿下颌升支全层，截至C点处，诱导了后期劈骨内板断裂的位置，劈骨时骨凿对准AC连线，使AC连线骨裂线向前下方沿展。再将B点下颌下缘劈断后，使得ACB点连成一体。强调AC连线必须与下牙槽神经平行方向是防止骨折线进入下牙槽神经管。
在实际操作中，由于视野显露的限制，切断A点无法以垂直方向，只能以30-45度方向操作，必须注意水平截骨线的前缘不超过下颌升支的中点即下颌隆突处。因为下颌隆突与舌侧的下颌小舌，即下牙槽神经进入下颌骨的位置相对应。只要不超过下颌隆突，因为是斜向截骨，再加上下牙槽神经偏舌侧位置，所以不会伤及下牙槽神经。因为下颌下缘的骨皮质较厚，B点的切断，必须是将下颌下缘的骨皮质完全切断，否则无法实现矢状劈开，Kun Hwang认为下颌第一磨牙区域，下牙槽神经离骨外板的距离最远，在此点劈骨是较为安全的区域。此点充分离断，方可保证ACB点连成一体。Kun Hwang认为下颌升支前缘的垂线与齿槽嵴水平线的交点为圆心，1.5cm半径区域外的截骨不会伤及下牙槽神经。我们为慎重考虑，强调必须在先劈断下颌下缘，下颌升支后缘后，再进行整体外板的劈除，骨凿紧贴外板，向外15度劈骨，比较安全。本组患者没有发生一例下牙槽神经损伤。
关于是否同时切除咬肌的问题，我们认为应该视情况来定，咬肌剥离后，自然萎缩量为5.2 %[7]，加上下颌角区骨质的丢失，会加重咬肌的萎缩程度。对于咬肌非常肥大的病人，切除少量的内层咬肌，有助于面型的改善[8]。而对于咬肌不是非常肥大的病人，不切咬肌，后期恢复外形比较自然。所以患者外形的真正定型，必须是在术后6个月以后。同时，颊脂垫部分摘除术，对于颊脂垫非常肥厚的患者，适当摘除颊脂垫，对面部的塑型恢复是有益的。
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